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关于医院类的委托书范文

来源:本站原创 浏览次数:45次 发布时间:2021-06-27

委托知识】关于医院类的委托书范文
委托书
兹因患者XXX因 □工作关系 □重 病 □路途遥远 □出 国
确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:XXX代为向贵院申办,申办资料项目范围为:
以供----之用。
此 致 医院
委托人: 身份证号:
户籍地:
受委托人:
身份证号:
户籍地:
电 话:
年 月 日

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